论微生物与医学微生物

论微生物与医学微生物
案例： 患者， 女， 32 岁， 因发热、 胸痛、 咳嗽、 血痰 1 周入院。
近三个月来有低热、 午后体温增高、 咳嗽， 曾在本单位诊断为“感冒”， 予以抗感冒药、
先锋霉素等药治疗， 效果欠佳。 一周来体温增高、 咳嗽加剧， 痰中带血。 半年来有明显厌食、
消瘦， 夜间盗汗。 该病人家中有 2 岁小孩。
入院检查： T： 38℃， P： 88 次/分， R： 28 次/分， 发育正常， 营养稍差， 消瘦， 神志清
楚， 查体合作， 胸部体检无明显异常。 胸部 X 线平片检查可见双肺纹理增粗， 右肺尖有片
状阴影。 取痰液作细菌培养和抗酸检查均为阴性， PPD 试验强阳性。 再次取痰送检。 经浓
缩集菌后涂片， 抗酸性细菌阳性。 经检查后该患者确诊为肺结核（右上肺）， 即使用异烟肼、
乙胺丁醇等抗结核治疗。
问题： 1、 该患者诊断为肺结核的依据？
答： 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病， 可累及全身多个器官， 但以肺结核最为
常见。 临床上多呈慢性过程， 少数可急起发病。 常有低热、 乏力等全身症状和咳嗽、 咯血等
呼吸系统表现。 本案中， 该患者发热、 胸痛、 咳嗽、 血痰， 胸部 X 线平片检查可见双肺纹
理增粗， 右肺尖有片状阴影， PPD 试验强阳性。 再次取痰送检。 经浓缩集菌后涂片， 抗酸
性细菌阳性等都可以为确诊结核病提供依据。
2、 该患者入院时痰液做细菌培养和抗酸染色均为阴性， 为什么？ 而再次抗酸染色为
阳性， 为什么？
答： 阴性反应除了提示未受过结核菌感染外， 还可见于以下情况： ①、 曾感染但已达
生物学痊愈； ②、 感染初期， 一般结核菌感染后须四周以上才能建立免疫反应； ③、 严重结
核病患者（或无反应性结核病）； ④、 细胞免疫功能低下者， 如患麻疹。 AIDS 等严重影响
细胞免疫功能的疾病或应用免疫抑制剂的肿瘤、 白血病患者； ⑤、 敏感性衰退的老年人； ⑥
结核菌素存在质量问题或注射技术不当、 反应判断错误等。 为排除假阴性， PPD 试验强阳
性， 再次取痰送检。 经浓缩集菌后涂片， 抗酸性细菌阳性。 说明患者已经感染结核分支杆菌，
患有肺结核。
3、 结核病防治的最新研究进展综述。
引言： 结核病是一种严重危害人民健康的慢性传染病， 目前全球有约 20 亿人被感染， 每年
新出现结核病患者约 800-1 000 万， 每年因结核病死亡人数约为 200-300 万。 目前我国结核
病年发病人数约为 130 万， 因结核病死亡人数每年达 1 3 万， 超过其它传染病死亡人数的总
和。 我国是全球 22 个结核病流行严重的国家之一， 同时也是全球 27 个耐多药结核病流行
严重的国家之一。 我国结核病患病人数居世界第二位， 仅次于印度。 结核病是我国重点控制
的重大疾病之一。 近年来,全球结核病死灰复燃,成为全球关注的公共卫生问题和社会问题
[1 ]。 世界卫生组织重新将结核病作为重点控制的传染病,并宣布“全球结核病紧急状态”,将每
年 3 月 24 日定为“世界结核病日”。 世界卫生组织在“全球结核病紧急状态宣言”中指出,结核
病卷土重来的主要原因是大量的结核耐药菌株的出现、艾滋病的流行和结核病在全球公共卫
生政策中被忽视。 因此， 对于结核病的预防与治疗刻不容缓。
正文： 1 结核菌耐药的产生机制
自20世纪90年代初以后， 对结核分支杆菌耐药机制的研究已深入到分子水平。 研究指
出结核分支杆菌基因上至少有8 来自人的基因， 而 些基因编码和蛋白质协助结核杆菌逃
避宿主防御系统。 链霉素耐药是由于核糖体亚基突变， 主要突变部位是编码核糖体蛋白 S1 2
的 rpsL 基因。 尼克酰胺酶基因（pncA 基因） 的突变涉及结核分支杆菌对吡嗪酰胺的耐药性;
喹诺酮类药物的耐药性与螺旋酶 A 亚单位基因（gyrA） 突变有关;embB 基因编码阿拉伯糖
的转移酶是乙胺丁醇的推测靶位， 其变位与乙胺丁醇的高耐药性有关 ［4］ 。 结核分支杆
菌的 rpoB 基因突变是引起利福平耐药性的主要原因， 耐利福平分离株的 rpoB 基因突变主
要集中在507～533位密码子的81 bp 的区域内， 约80%的菌株发生531 位或526位密码子突
变 ［5］ 。 不同类型 rpoB 基因突变的结核分支杆菌对利福平的耐受性也不同。 已知利福
平耐药菌的 rpoB 基因突变中， 有9种突变对利福布汀和利福喷汀交叉耐药， 利福平与利福
喷汀两药均耐药符合率97.8%。 异烟肼耐药性基因为过氧化氢-过氧化酶基因（katG 基因）、
异烟肼靶蛋白基因（inhA 基因） 和烯酰基还原酶的编码基因（ahpC 基因） ［6］ 。 感染
异烟肼耐药结核分支杆菌后， 人源巨噬细胞的蛋白质组表达有明显变化， 其中表达明显上调
的5个蛋白质是:热休克蛋白1 05β、 凋亡抑制蛋白-1、 磷酸甘油酸变位酶1 、 组织蛋白酶 B、
桥粒蛋白3 ［7］ 。
2 耐多药结核病的治疗
2.1 常规选择的药物及方案 见表1。
WHO 推荐的未获得（或缺乏） 药敏试验结果但临床考虑 MDR-TB 时可使用的化疗方
案为强化期使用阿米卡星+乙硫异烟胺或丙硫异烟胺（TH） +氧氟沙星（O） 联合， 巩固期
使用 TH+O 联合， 强化期至少3个月， 巩固期至少18个月， 总疗程21个月以上 ［8］ 。
2.2 抗结核新药
2.2.1 氟喹诺酮类药物 此类药物有较强的抗结核分支杆菌活性， 对巨噬细胞内外的结核
杆菌均有活性， 主要作用于细菌 DNA 复制过程中的 DNA 旋转酶， 干扰细菌 DNA 合成， 导
致 DNA 降解和细菌死亡 ［9］ 。（1） 司帕沙星（SPFX） :为第3代氟喹诺酮类药物， 本药
在巨噬细胞、 多形核白细胞和组织细胞中迅速蓄积。 在细胞内浓度高于环丙沙星， 可提高痰
菌阴转率和阴转速度 ［10］ 。（2） 莫西沙星:动物实验中莫西沙星的杀菌力优于司帕沙星。
1997年起已在世界各地进行多中心临床试验， 具有一定的开发潜力。（3） 洛美沙星:是一种
二氟喹诺酸， 组织穿透性良好， 支气管黏膜的药物浓度高于血药浓度， 耐受性良好， 主要经
肾排泄。（4） 加替沙星:第四代喹诺酮类。 是萘啶酸哌嗪环上置换甲基的一种合成衍生物，
此药物半衰期长达8h。 无光毒性及肝毒性， 与茶碱无相互作用， 无酶诱导作用， 且有抗厌氧
菌活性， 加强对革兰阳性菌的抗菌活性 ［11］ 。（5） Linezolid（利奈唑酮） :为恶唑啉酮
类。 通过抑制蛋白质合成， 发挥抗菌作用， 以致 mRNA 与核糖体结合， 作用位点在50s 核糖
体亚基， 阻止50s 与30s 亚基合成70s 核糖体。 口服吸收完全， 生物利用度高。（6） DU—6859a:
由日本第一制药株式会社开发的第四代喹诺酮类药， 对结核菌有良好的活性。
2.2.2 利福霉素类 （1） 利福喷汀（RPT） :是我国最先研制， 推广使用的高效、 长效抗
结核药物。 口服吸收好， 半衰期较利福平延长4～5倍， 每周服药一次， 临床治疗效果与利福
平相似。（2） 利福布汀（RBU） :是螺哌啶利福霉素 s 的衍生物， 作用机制为抑制 RNA 聚合
酶， 干扰 DNA 生物合成。 口服吸收快， 在人体组织分布良好。 在肺组织的浓度比血浆浓度
高5～10倍， 尿液浓度比血浆浓度高100倍。 利福布汀与其他抗结核药物无交叉耐药， 但与利
福霉素衍生物之间有交叉耐药。 它对鸟-胞内分支杆菌和非结核分支杆菌也有较好的治疗效
果。（3） 苯恶嗪利福霉素-1648（KRM-1648） :是苯恶嗪利福霉素5种衍生物之一。 与异烟肼
和乙胺丁醇联用， 疗效优于利福平与异烟肼和乙胺丁醇联用。（4） 其他哌啶类长效利福霉素:
还有 CGP27557、 CGP29861、 CGP40/469A、 CGP7040及 L4979、 PE-WC、 FCE2250、 FCE22807
等尚处于研究阶段。
2.2.3 β-内酰胺抗生素与 β-内酰胺酶抑制剂的联合制剂 鉴于分支杆菌（包括结核菌） 有
较强的 β-内酰胺酶可破坏药物活性导致耐药。 现利用 β-内酰胺酶抑制剂先抑制结核菌的 β-
内酰胺酶使之不能发挥作用， 继而 β-内酰胺抗生素发挥杀菌和抑菌作用。（1） 阿莫西林+克
拉维酸 （安美汀）， 替卡西林+克拉维酸（特美汀）， 氨苄西林+克拉维酸（优立新）。（2）
头孢哌酮+舒巴坦（舒普深、 瑞普欣）。（3） 哌拉西林+他唑巴坦（海他欣、 康得力、 特治星）。
2.2.4 氨基苷类 阿米卡星是卡那霉素引入氨基羟丁酰链的半合成品， 目 已逐渐取代卡那
霉素。 异帕米星（ISM） 是庆 霉素 B 和卡那霉素 A 的结合物， 对耐阿米卡星的结核菌株
有效。 巴龙霉素（PRM） 是一种新的氨基苷类药物， 对耐药结核杆菌有效 ［12］ 。
2.2.5 新大环内酯类药物 GI-448、 罗红霉素、 阿奇霉素、 克拉霉素。 此类药中罗红霉素
抗结核杆菌作用最强， 与利福平、 异烟肼有治疗协同作用。 共同特点为:对酸稳定， 口服易
吸收， 组织穿透性好， 组织细胞内浓度高于血药浓度， 并有中等长的半衰期。 GI-448处于临
床前研究。
2.2.6 多肽类药物 卷曲霉素， 恩维霉素（TUM-N） 卷曲霉素对耐链霉素、 卡那霉素或
阿米卡星的细菌有效。 恩维霉素对肾脏和听力的毒性反应较轻。
2.2.7 硝基咪唑类药物 CGI-17341在新的抗结核药物中最具有代表性， 抗结核活性可与
异烟肼和利福平相似， 且与异烟肼、 利福平和链霉素无交叉耐药。 PA-824对耐链霉素、 卡那
霉素、 异烟肼、 乙胺丁醇的结核菌仍有抗菌活性， 其药理作用为蛋白质合成拮抗剂， 细胞壁
合成抑制剂。 吡咯衍生物 BM-212在实验观察中亦有较强的抗结核作用 ［13］ 。
2.2.8 吩嗪类药物 曾用于治疗麻风病， 近年开始用于治疗耐多药结核病， 以氯苯吩嗪活
性最强， 与 β-干扰素合用可以恢复吞噬细胞的吞噬作用。 三氟拉嗪（TFP） 对结核菌有一定
的抗菌活性。
2.2.9 其他治疗 （1） 中医中药:肺结核辩证施治及中药治疗是结核病化疗的重要辅助
手段， 常用的中成药有以下几种 ［14］ :金水宝、 蛤蚧丸、 抗痨营养液、 优福宁、 肾气丸
等。（2） 免疫治疗及基因治疗:微卡、 卡提素、 乌体林斯、 斯奇康、 胸腺肽、 干扰素等具有
免疫增强和免疫调节作用。（3） 抗抑郁药及抗组胺药:国外报道用抗抑郁药及抗组胺药治
MDR-TB， 并用分支杆菌疫苗与环丙沙星、 环丝氨酸和吡嗪酰胺联合治疗腹腔 MDR-TB
［15］ 。（4） DUP-721:属恶唑烷二酮类的新型合成抗菌药， 可以抑制所有敏感或耐药的结
核菌株， 与其它抗结核药物无交叉耐药。（5） 正在研制开发的新药:6-环辛氨基-5， 8喹啉醌，
又名 CQQ（gangamicin， GM）， 可以抑制细胞内结核杆菌， 在活体内对耐药结核杆菌和敏
感菌的活性相当。
硫乳霉素（thiolactomycin.TLM） 为结核杆菌脂肪酶和分枝酸合成的抑制药， 试管内有杀
灭细胞内结核杆菌的作用。
DB-289为 DNA 拮抗剂， 现正进行二期临床。 PP-NO6608处于临床前研究。
颗粒裂解肽（Granulysin） 是细胞毒性淋巴细胞（CTL） 和天然杀伤细胞（NH） 的颗粒
中含有的一种多肽， 人工合成的颗粒裂解肽中， 22个氨基酸的含一个 α-螺旋和一个二硫键
的肽段为抗结核杆菌的结构域 ［16］ 。 它作为新型生物药在抗结核治疗中有广阔前景。
总之， 耐多药结核病是一个全球性的问题。 控制结核病不仅是专科医生的任务， 而且是
所有医务工作者乃至全社会的任务。 不仅要重视结核病的治疗又要重视预防， 从而降低结核
病的发病率、 复发率及改善预后。
3、 饮食注意
结核病是由结核杆菌引起的慢性消耗性传染病， 治疗要从整体出发， 使用抗结核病药
物同时必须增加机体抵抗力， 加强营养， 可补给患者充足热和营养素， 满足结核病灶修复需
要， 增强机体抵抗力。 结核病热量需要超过正常人， 一般要求达到每公斤体重供给30
千卡， 全日总摄入量为2000千卡左右， 轻体力劳动者每公斤体重40千卡， 全日2400千卡左右。
因结核病病人蛋白质消耗多， 且蛋白质修补组织的重要营养素有益病灶愈合病体康复。 结核
病患者每日蛋白质摄入量应为每公斤体重1.2～1.5克， 每天的总进量为80～100克， 其中优质
蛋白质， 如肉禽、 水产品、 蛋、 乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的50%上。 另外还需
补充充足的维生素， 维生素 A 增强机体免疫力， 维生素 D 促进钙吸收， 维生素 C 有利于病
灶愈合和血红蛋白合成， B 族维生素有改善食欲的作用。 新鲜蔬菜水果也是维生素的主要来
源。 此外乳、 蛋、 内脏等食品含维生素 A 丰富， 花生、 豆类、 瘦肉等富含维生素 B。 禁
止吸烟和饮酒。 吸烟会增加对呼吸道和消化道的刺激， 饮酒使血管扩张， 加重患者咳嗽咯血
等症状。 此外， 结核病人膳食中还应特别注意钙和铁的补充， 钙是结核病灶钙化的原料，
牛奶中所含的钙量多、 质优。 患者每日应饮奶250～500克。 铁是制造血红蛋白的必备原料，
咯血便血者更要注意补充。

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